Karaciğer Kist Hidatiği Tanısı ve Tedavisi İle İlgili Bilgiler

Kist Hidatik Tanısında Kullanılan Tanı Yöntemleri

Kan Testleri: kist hidatik için birçok kan testi tanımlanmıştır. Ancak en sıklıkla günümüzde indirekt hemaglütinasyon (İHA) ve ELİSA kullanılır. Bunun dışında kullanılan testler,

1. Kompleman fiksasyon (CFT)
2. Lâteks aglütinasyon (LA)
3. Bentonite flokulasyon (BFT)
4. İndirekt floresant antibody (IFAT)
5. İmmünelektroforez (IEP)
6. Double diffüsyon testi (DD)
7. Radio allergosorbent test (RAST)
8. Counterimmunoelectrophoresis (CoES)

Direkt filmlerde sağ diyafram elevasyonu, KC üzerinde kalsifikasyonlar vs.

Ayrıca Bakınız: Karaciğer Kist Hidatiği Nedir?

Ultrason (US): Lezyonun kistik natürünü ve zaman zaman Kız vezikülleri göstererek tanıda üstünlük sağlar. (Hadidi et al 1979). Us endemik bölgelerde tarama amacıyla kullanılabilir. Genellikle tanın ilk aşamasında kullanılan görüntüleme yöntemidir. Ayrıca tedavi sonrasında hastanın takibinde de kullanılır. Us’de Gharby sınıflandırması kullanılır. Bu sınıflanmanın özeti aşağıda verilmiştir.

• Tip 1: Basit hidatik kist
• Tip 2: Rozet görünümü
• Tip 3: Amorf birikim, semisolid görünüm
• Tip 4: Komplet kalsifikasyon

Bilgisayarlı Tomografi (BT): US bulgularını destekler. Kistlerin yerleşimini çapını ve sayısını net olarak saptar.ayrıca kistin damar ve safra yolu ilişkilerini ortaya koyar. Us’de gözden kaçabilecek peritoneal kistleri gösterir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Pahalı ve diğer tetkiklere nazaran komplekstir. BT’ ye üstünlüğü yoktur. Ancak kolanjiografi ile kombine edilerek safra yolları daha açık ortaya konur.

Anjiyografi: Yalnızca seçilmiş hastalarda (karaciğerin bütünlüğün kaybolduğu) kullanılır. Hastalara karaciğer rezeksiyonu düşünülüyorsa anjiyografi faydalıdır.

ERCP: Hidatik’e bağlı tıkanma sarılığı oluşturmuş veya kolanjit gelişmişse kullanılır. Kistin safra yolları olan ilişkisini yakın şekilde ortaya koyar.

Kist Hidatikte Tedavi Seçenekleri

CERRAHİ: Hastaya ve kistin özelliklerine bağlıdır. Non komplike, büyük periferik yerleşimli canlı kistler, karaciğere bası oluşturan kistler, safra yollarına açılmış kistlerde cerrahi şarttır. Küçük (<4cm), derin parankimal kistler ve60 yaş üzeri kalsifiye kistler konservatif tedavi (ilaç) edilebilir. Cerrahi tedavide mutlaka uyulması gereken ilkeler bulunmaktadır. Bunların başlıcaları;

• Dikkatli eksposure
• Güvenli dekompresyon
• İntraoperatif kontaminasyonun önlenmesi
• Parazitin nötralizasyonu ve uzaklaştırılması
• Kist safra yolu ilişkisinin tespiti ve tamiri

Rezidüel kavitenin kapatılmasında cerrahın deneyimine bağlı aşağıdaki işlemlerin tercih edilebilir.

• I. Basit kist kapatma
• II. Kisti açık bırakma
• III. Marsüpializasyon
• IV. Eksternal drenaj
• V. İntrafleksiyon
• VI. Kapitonaj
• VII. Omentoplasti
• VIII. Roux-enY kistojejunostomi

Tekrar etmiş veya komplikasyonlara neden olmuş kist hidatiklerde radikal ameliyat seçenekleri kullanılabilir. Bu tekniklerin rekürrens ve morbiditesi düşüktür.

• Radikal operasyon seçenekleri
• Kapalı kistoperikistektomi
• Açık kistoperikistektomi
• Anatomik KC rezeksiyonları

Perkutan Tedavi: Tek içerisi sıvı dolu kist hidatiklerde denebilir. PAİR tekniği (ponksiyon, aspirasyon, injeksiyon, reaspirasyon) uygulanır.

Medikal Tedavi: ilaç tedavisidir. Mebendazol: Larval evreye etkili, hücresel glikoz uptake’ni azaltır. Germinal membrana etki eder. Dozaj: 20-50 mg/kg dozda 21-30 günlük periyotlarda minimum 3 ay kullanılmalıdır.  İkinci ilaç Albendazol; ovisidal, larvasidal ve vermisidal ilaçtır. Dozajı 28 günlük 3 kür ile 10 mg/kg günde iki eşit dozda kullanılır. Praziquantel ise kombine tedavide denebilir.

Rekürrens:

Kist hidatiğin tekrar etmesidir. İlk operasyon bölgesinde veya başka bir yerde oluşabilir. Başlangıçta genelde asemptomatiktir. Ancak büyüdükçe bulgu vermeye başlar. Primer tedavi sonrası kemik ve akciğer gibi extrahepatik olarak gelişen kist hidatik lezyonu; tedavi yetersizliği değil, dissemine hastalık olarak kabul edilir. Cerrahi girişim sırasında kist bütünlüğü bozulmadan total rezeksiyon yapıldığı durumlarda lokal rekürrens oranı minimumdur.

Başlıca sorunlu tutulan nedenler;

• Primer tedavide kist kontrolündeki yetersizlik: Lokal rekürrens
• Medikal tedavi, radyolojik girişim ya da cerrahi girişim sonrası yaşayan kistlerin ve protoskolekslerin ortadan kaldırılmasında ya da öldürülmesindeki yetersizlik

Takip

Tedavi etkinliğinin takibi için en az 3 yıl kontrol gerekmektedir. Nüks oluşumu uzun yıllar sonucu olabileceğinden uzun takip gerekmektedir. Takip aşağıdaki gibi olmalıdır.

• Postoperatif ilk ay içerisinde CT ile bazal görünüm elde edilmeli
• Takip eden iki yıl süreyle üç ayda bir USG ile kontrol
• Daha sonra 6 aylık ve yıllık kontroller

(6).Dalağın kist hidatik tarafından tutulumu dalağın kistik lezyonlarının %60-70’lik kısmını oluşturmaktadırlar (7). Dalak, karaciğer ve akciğer tutulumunda sonra kist hidatiğin üçüncü sıklıkla görüldüğü intraabdominal organdır. Sıklıkla kist hidatik tarafından tutulum, karaciğer ve akciğer tutulumu ile birliktelik gösterir. Yalnız bu birliktelikte bile görülme sıklığı % 5’i geçmemektedir (8). İzole dalak tutulumuna ise çok daha nadir rastlanmaktadır. Mevcut veriler literatürdeki olgu sunumlarından ibarettir (9). Dalak yerleşimli kist hidatik olgularında klinik genellikle sessizdir. Hastalar genellikle başka nedenlerden dolayı tetkik edilirken kist hidatik insidental olarak saptanır. Semptomatik olanlarda ise klinik belirtiler sol üst kadranda karın ağrısı, ateş ve kitlenin lokalizasyonuna ve büyüklüğüne bağlı bası semptomlarından ibarettir.  Fizik muayene bulguları ise traube üçgenin kapalı olması, derin palpasyonda hassasiyet ve splenomegalidir (4-9). Olgumuzda klinik presentasyon kistin anatomik lokalizasyonuna ve büyüklüğünden kaynaklanan basıya bağlıdır.  Tanı benzer dalak kist hidatiği vakalarında olduğu gibi rastlantısal olarak konulmuştur.Tanıda en önemli unsur dalakta kist hidatiğin bulunabileceğin akılda tutulmasıdır. Bunun dışında serolojik testler ve radyolojik tanı yöntemleri tanının konmasında faydalıdır. Radyolojik incelemelerin içerisinde ileri olgularda düz karın grafisinde kist içerisindeki kalsifikasyonların saptanması tanıya yardımcı olabilir. Bunun dışında karın ultrasonografisi ve tomografisi kist hidatik için spesifik olmasa bile tanıya yaklaşımda en değerli bilgileri vermektedir (10). Kist hidatiğin primer tedavisi cerrahidir (11,12). İdeal cerrahi prosedürü ise herhangi bir kontaminasyona neden olmadan parsiyel veya total splenektomidir. Konvansiyonel cerrahinin yanı sıra günümüzde laparoskopinin yardımı ile minimal invaziv girişimlerden söz edilmektedir. Perkütan aspirasyon, kısmi kistektomi ve omentoplasti gibi cerrahi tetkikler günümüze kadar uygulanmış olmasına rağmen operasyon sonrasındaki kontaminasyon oranlarındaki yükseklikler nedeniyle çoğu yazarlarca günümüzde önerilmemektedir. Cerrahi kontaminasyona bağlı nüks oranları %10’a kadar çıkmaktadır (13). Cerrahi sonrasında antiparaziter ilaçların kullanımı ise halen tartışmalar içermektedir. Ancak çoğu yazarca kabul edilen görüş hasta şayet cerrahi tedaviyi kabul etmiyorsa, eşlik eden morbiditeler nedeniyle cerrahi uygulanamıyorsa veya operasyon esnasında kontaminasyon mevcutsa antiparaziter ilacın 1 yıl süre ile kullanılmalı şeklindedir. Sorunsuz splenektomi uygulanan dalak kist hidatiklerinde de genel olarak antiparaziter tedavi tartışmalı bir konudur. Bizimde dâhil olduğumuz çoğu yazar dalak tutulumu olan olguların sistemik hidatidoz açısından riskli olduğunu kabul edip tüm olgulara ameliyat sonrası en az altı hafta süreyle antiparaziter tedavisi verilmesinin uygun olacağıdır (14).